2011年3月に、保団連（全国保険医団体連合会）が「保険医のための審査、指導、監査対策―日常の留意点【第2版】」を出版しました。この本を題材にしながら、これまでに保険診療研究会を定期的に開催しました。その内容などを中心に、しばらく、連載したいと思います。

　健康保険法では医療機関からの請求に対して「審査のうえ、支払う」としています。診療報酬は保険者側の審査を経たうえで、支払うのがルールです。具体的には、支払い基金、国保連合会がその役目を果たしています。

　審査の根拠は、診療報酬点数表や療養担当規則、医薬品の添付文書など周知されているものから、審査内規など公表されていないものがあります。

　審査委員会は診療担当者（医師会など）、保険者代表、学識経験者（公益代表）からなります。

　審査の結果、記号・番号の記載ミス等の事務的誤りや、審査委員会がレセプト内容を不備と判断した場合、レセプト原本を医療機関に差し戻す「返戻」（へんれい）があります。返戻疑義付せんなどが貼付され、照会事項や返戻理由が記載されています。

　審査の結果、保険診療のルールに照らして妥当ではないと判断した場合、請求点数が減点または増点され、これを「査定」と呼びます。審査会が査定する法的根拠はないため、1975年の「西尾訴訟」の判決では審査支払機関が「支払うつもりはない」という意思表示に過ぎず、医療機関の請求権が消失するものではない、とされていますから、疑問や異論があるときには、積極的に異議申請を行うべきです。